美國作為醫(yī)療控費的先行者，1970年以來控費壓力不斷驅(qū)動單體醫(yī)院向具有規(guī)模優(yōu)勢的醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展，至今80%以上的私營醫(yī)院都從屬于醫(yī)療集團(tuán)。在此過程中，產(chǎn)生了擁有164家醫(yī)院、106個獨立的手術(shù)中心、收入超過320億美元的世界最大的醫(yī)療集團(tuán)HCA，巔峰時期市值曾接近500億美元。

    一、Medicare 和Medicaid推動醫(yī)療費用的上漲

    1965年Medicare（醫(yī)療照顧制度）和Medicaid（醫(yī)療補(bǔ)助制度）開始實行。Medicare作為聯(lián)邦項目，保證年齡達(dá)到及超過65歲的國民、部分殘障人士及臨終病人提供醫(yī)療基本需求；Medicaid（醫(yī)療補(bǔ)助制度）作為聯(lián)邦和州兩級政府共同出資的醫(yī)療補(bǔ)助，負(fù)責(zé)為未到65歲的貧困人口提供醫(yī)療保險。Medicare 和Medicaid的推出極大地釋放了醫(yī)療需求（與我國2003 年啟動的新農(nóng)合和2006 年啟動的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險類似），1965-2010年間美國的衛(wèi)生總費用由420億美元迅速增加至25936億美元，占GDP的比重從5%提升至15%。其中，醫(yī)院衛(wèi)生費用支出從1965年的135億美元上升至2010年的8140億美元，上漲超過60倍。

圖表 93  1960-2010年美國衛(wèi)生總支出及醫(yī)院衛(wèi)生支出增速處于上升通道

   二、政府推行醫(yī)療控費措施，驅(qū)動醫(yī)院集團(tuán)化

   醫(yī)療費用的劇增給政府財政帶來了較大壓力。從70年代開始，政府采取了一系列舉措控制醫(yī)療費用的過快增長。1972年成立了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織(Professional Standards Review Organizations，PSROs)，以監(jiān)督醫(yī)院對于Medicare患者的過度醫(yī)療，控制Medicare的醫(yī)療費；1973年通過了醫(yī)療保健組織法案（Health Maintenance Organization Act），正式向全國推行由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯的HMO管控保險形式，從此管控式醫(yī)療保險漸漸成了美國商業(yè)醫(yī)療保險的主流；1974年通過了全國醫(yī)療規(guī)劃和資源發(fā)展法案（Health Planning Resources Development Act），促使各級政府建立醫(yī)療規(guī)劃機(jī)構(gòu)和監(jiān)管制度，來分配醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用；1976年建立了DRGs (按疾病診斷相關(guān)分組)的預(yù)付費系統(tǒng)；1983年開始在Medicare強(qiáng)制推行DRGs付費制度，后逐步覆蓋到全部醫(yī)療報銷范圍。這些控制醫(yī)療費用的措施給醫(yī)院收入帶來了壓力，與德國類似，控費壓力驅(qū)動單體醫(yī)院向具有規(guī)模優(yōu)勢的醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展。1975年，40%的私營醫(yī)院屬于各個醫(yī)療集團(tuán)，而到1995年，這一比例已上升到84%，并一直保持至今。

   三、美國HCA

   HCA作為美國最大的醫(yī)療連鎖集團(tuán)，運營著分布在美國20個州和英國的164家醫(yī)院以及106個獨立的手術(shù)中心，2011年營業(yè)收入達(dá)296.8億美元，其所提供的服務(wù)占全美醫(yī)院總服務(wù)量的5%。而且，HCA的盈利水平高于同行，2010年HCA剔除杠桿經(jīng)營的債務(wù)因素后的稅前利潤率超過12%，遠(yuǎn)高于美國盈利性醫(yī)院的平均利潤率9.3%。作為美國醫(yī)療集團(tuán)成功的典范，HCA的發(fā)展歷程和經(jīng)營之道值得我們探討。

圖表 94  2011年HCA在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中市場份額排名第一

   （1） HCA發(fā)展歷程：前期擴(kuò)張，后期整合

   回顧HCA的歷史，從1961年Dr. Thomas First Sr. 在田納西州的納什維爾市建立的公園景觀醫(yī)院開始，HCA已經(jīng)走過了50余年的歷程，發(fā)展至今經(jīng)歷了三次IPO及兩次私有化。

圖表 95  1961-2012年HCA集團(tuán)發(fā)展歷程

   從發(fā)展階段來看，HCA的發(fā)展經(jīng)歷了形成、發(fā)展、成熟、以及轉(zhuǎn)型提升四個階段，發(fā)展前期（形成階段+發(fā)展階段），隨著Medicare及Medicaid的覆蓋帶來的醫(yī)療服務(wù)需求的大幅增加，HCA進(jìn)行大規(guī)模的并購擴(kuò)張以搶占市場份額，形成規(guī)模效應(yīng)，1970-1986年HCA市值上漲12倍，而同期標(biāo)準(zhǔn)普爾僅上漲2.5倍；發(fā)展后期（成熟階段+轉(zhuǎn)型提升階段），HCA開始剝離部分非核心資產(chǎn)，發(fā)展方向由外部擴(kuò)張轉(zhuǎn)的發(fā)散型模式變?yōu)閮?nèi)部整合的集約型模式，著重于提高運行效率和改善盈利能力。

圖表 96  1968-2010年HCA各發(fā)展階段戰(zhàn)略變化

    （2）HCA的經(jīng)營之道：打造四方共贏的商業(yè)模式

    HCA通過提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)建最佳的醫(yī)療環(huán)境、進(jìn)行有效的成本控制等策略，構(gòu)造了客戶（患者）、雇員（醫(yī)生）、支付方（政府、第三方支付機(jī)構(gòu)）和投資者（股東和債權(quán)人）四方共贏的商業(yè)模式。

圖表 97  患者、醫(yī)生、政府、投資者四方共贏的商業(yè)模式

   1）患者利益：高品質(zhì)的服務(wù)帶來高滿意度

   大力投入軟件和硬件：為提高患者滿意度，HCA堅持在軟件和硬件方面進(jìn)行大力投入，包括引入優(yōu)秀醫(yī)生、升級醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、以及購置高端醫(yī)療設(shè)備。2006-2010年HCA用于改善硬件設(shè)施及信息管理系統(tǒng)的投入累計達(dá)到75億美元。

高投入帶來高回報：不斷追求超越病人期望的高品質(zhì)服務(wù)，使得HCA在全美醫(yī)療界贏得了極高的聲譽(yù)，并且在患者中建立了良好的口碑。

醫(yī)療界贏得聲譽(yù)：2010年HCA在全美CMA臨床核心素質(zhì)測評中得分98.4分，高于平均分95.3分；2010年美國佛羅里達(dá)州醫(yī)院質(zhì)量排名前15名的醫(yī)院中有13家屬于HCA，而科羅拉多州醫(yī)院質(zhì)量排名前15名的醫(yī)院中也有6家屬于HCA。

患者中得到青睞: 超過90%的住院病人表示，若需要再次住院，仍將HCA集團(tuán)旗下醫(yī)院作為首選；2009-2010年，HCA病床使用率維持在53%的水平，高于其競爭者CHS和THC。

圖表 98  2010年美國佛羅里達(dá)州服務(wù)質(zhì)量排名

圖表 99  2010年美國科羅拉多州服務(wù)質(zhì)量排名

圖表 100  2009-2010年美國前三大醫(yī)療集團(tuán)病床使用率

    2）醫(yī)生利益：硬件設(shè)施、軟性待遇留住頂尖人才

   創(chuàng)造最佳醫(yī)療環(huán)境：HCA資金實力雄厚，可以給醫(yī)生提供世界先進(jìn)、操作簡便的醫(yī)療設(shè)備，舒適、方便的辦公環(huán)境，并建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫以支持醫(yī)生專業(yè)上的發(fā)展，提高醫(yī)生對工作的熱情和積極性。

提供股權(quán)激勵： HCA邀請醫(yī)生參股分支機(jī)構(gòu)，HCA的普通股股東大部分由骨干醫(yī)生組成。股權(quán)激勵使行醫(yī)質(zhì)量與醫(yī)生的個人收益直接掛鉤，極大地提高了醫(yī)生的積極性，形成良性循環(huán)。

為醫(yī)生提供受法律保護(hù)的盈利“特權(quán)”：由于聯(lián)邦“安全港灣”法規(guī)中規(guī)定，若醫(yī)院由一個市值至少5000萬美元的上市公司所擁有，作為該公司的股東的醫(yī)生可以將患者轉(zhuǎn)送到與本身有利益關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)。因此，在HCA網(wǎng)絡(luò)中，具有股東身份的醫(yī)生可以合理合法地轉(zhuǎn)診患者，從而為個人和公司創(chuàng)造更高的收入。

   3）付方利益：以低價優(yōu)勢獲得政府和保險機(jī)構(gòu)的支持

   2010年HCA的住院病人93%來自政府和保險機(jī)構(gòu)，住院病人收入中更有97%由政府和保險機(jī)構(gòu)買單。因此，獲得政府和保險機(jī)構(gòu)的認(rèn)可是HCA成功的關(guān)鍵。得益于規(guī)模化和精細(xì)管理，HCA的治療費用顯著低于同行業(yè)競爭者，這讓HCA贏得了政府和保險機(jī)構(gòu)長期的穩(wěn)定合作。對比美國前三大營利性連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院規(guī)模與收費標(biāo)準(zhǔn)存在負(fù)相關(guān)規(guī)模最大的HCA治療費用最低，規(guī)模稍小的CHS其次，規(guī)模最小的THC收費最高。

圖表 101  2008-2010年HCA住院病人來源構(gòu)成（%）

圖表 102  2008-2010年HCA住院病人收入來源構(gòu)成（%）

圖表 103  醫(yī)院規(guī)模與收費標(biāo)準(zhǔn)負(fù)相關(guān)

   4）投資者利益：多項策略最大化股東價值

   以盈利為導(dǎo)向的經(jīng)營戰(zhàn)略： HCA下轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部為營利性機(jī)構(gòu)，且有意回避不盈利或盈利低的服務(wù)項目，如醫(yī)生培訓(xùn)服務(wù)和疾病研究，同時將不能為醫(yī)院帶來收益的患者轉(zhuǎn)入公立醫(yī)院或非營利醫(yī)院。

   重點發(fā)展優(yōu)質(zhì)地區(qū)的核心醫(yī)院確保收入和盈利能力

   選擇優(yōu)質(zhì)市場：HCA在市場容量快速增長的地區(qū)集中發(fā)力，如人口增速高于平均速度的地區(qū)，以及商業(yè)保險及Medicare覆蓋百分比相對較高的地區(qū)（商業(yè)保險及Medicare是相對較好的付款人）。

   發(fā)展核心醫(yī)院：HCA戰(zhàn)略性地將大部分資源投入到核心的、盈利能力較高的醫(yī)院。在HCA目前運營的全部醫(yī)院中，盈利能力前15的公司（僅占公司醫(yī)院數(shù)量的9%）的收入占據(jù)的HCA收入總額約28%；盈利能力前40的公司（僅占公司醫(yī)院數(shù)量的25%）的收入占據(jù)了HCA收入總額的50%。

圖表 104  2010-2011年HCA各地區(qū)管理的醫(yī)院數(shù)量與當(dāng)?shù)厝丝谠鲩L率正相關(guān)

圖表 105  2011年HCA旗下前15大醫(yī)院收入及貢獻(xiàn)率

圖表 106  2011年HCA旗下醫(yī)院累計貢獻(xiàn)分布

   5）有效的成本控制：靈活的用工政策+ 規(guī)模優(yōu)勢

   采取靈活的用工政策，降低人工成本： HCA的主要醫(yī)務(wù)人員并非其雇員，而是在合同制下的兼職人員。截至2010年底，HCA 19.4萬醫(yī)務(wù)人員中4.8萬人為兼職，大大降低了人力成本。

形成規(guī)模優(yōu)勢，降低采購成本：1）聚群設(shè)立醫(yī)院，在目標(biāo)市場建立數(shù)量足夠多、規(guī)模足夠大的醫(yī)院，以提升與支付方的議價能力。

   2010年HCA的前十大市場占其稅前利潤的54%； 2）自建集團(tuán)采購組織(GPO) HealthTrust：不僅為集團(tuán)自身，也為第三方提供所需的臨床及非臨床器材采購服務(wù)，提高與上游供貨商的議價能力。Health Trust目前已擁有1411家會員醫(yī)院及4713家會員診所，年采購總額達(dá)180億美元。

圖表 107  HCA運營成本控制與其它企業(yè)對比

圖表 108  HCA旗下醫(yī)院集中在10大市場

   HCA從成立到現(xiàn)在，已走過了50余年的歷史，經(jīng)歷了形成階段、發(fā)展階段、成熟階段、和轉(zhuǎn)型提升階段這四個完整的企業(yè)生命周期，在此過程中構(gòu)建了構(gòu)造了患者、醫(yī)生、支付方和投資者四方共贏的商業(yè)模式，它的經(jīng)歷可以讓我們在某種程度上看到中國醫(yī)療集團(tuán)的未來。